02/03/2023
▪️Trong quá trình hỗ trợ KH làm claim và cũng nghe ngóng thêm từ nhiều nguồn khác từ các công ty bạn, có nhiều trường hợp KH không được chi trả vì lý do “không cần thiết về mặt y khoa”. Việc KH hiểu rõ hơn về term “cần thiết/ không cần thiết về mặt y khoa” là rất quan trọng để giải quyết quyền lợi sau này.
▪️Cần thiết về mặt y khoa (medical necessity) là việc điều trị phù hợp với chuẩn mực y tế, nằm trong phác đồ điều trị cho cùng một chấn thương và bệnh lý tại cơ sở y tế địa phương. Việc điều trị này bao gồm nhưng không giới hạn, sự cần thiết phải nằm viện, thời gian nằm viện, phương pháp định bệnh và chữa bệnh, trình độ chuyên môn và cơ sở vật chất của cơ sở y tế.
▪️Vậy tại sao nhiều KH bị từ chối vì lý do KHÔNG cần thiết về mặt y khoa?
🔻Quy định “cần thiết về mặt y khoa” được đưa ra cũng nhằm bảo vệ người tham gia bảo hiểm chân chính, bên cạnh việc phòng tránh các trường hợp trục lợi bảo hiểm. Bởi trên thực tế, có những trường hợp khách hàng mắc một số bệnh thông thường, không cần thiết phải nằm viện nội trú về mặt y khoa như viêm lợi, viêm phế quản, đau mắt hột…, nhưng vẫn đề nghị nằm viện, thậm chí nằm viện dài ngày và được bác sĩ đồng ý, sau đó đòi quyền lợi bảo hiểm và tất nhiên là bị từ chối chi trả. Điều này hoàn toàn hợp lý, nhưng do câu từ trong hợp đồng chưa rõ ràng dễ khiến khách hàng hiểu lầm và mất lòng tin vào các công ty bảo hiểm và cả tư vấn viên, vì có nhiều KH còn chưa bao giờ lật cuốn hợp đồng ra xem các điều khoản.
🔻Tất nhiên, trong quá trình áp dụng thực tiễn có thể có những cách hiểu và cách vận dụng chưa phù hợp khiến người tham gia bảo hiểm chưa hài lòng. Trong trường hợp này, tư vấn viên phải hiểu rõ tình trạng của khách hàng, đồng hành và cùng giải quyết đến cùng nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng của khách hàng và cả quyền lợi công ty bảo hiểm.
