13/05/2025
# ลูกค้าไม่ท้อ..ตัวแทนไม่ทิ้ง #
เคสที่อยากเล่าให้ฟังวันนี้ เป็นประสบการณ์เคลมที่ไม่ได้เจอบ่อยนัก ตลอดระยะเวลาที่เราทำงานนี้มา 5 ปี และเคลมค่ารักษาพยาบาลให้ลูกค้าไปหลายร้อยเคส..
ปกติแล้ว การเคลมจะเป็นแบบ Fax claim ผ่านระบบของโรงพยาบาลเลย ซึ่งที่ผ่านมาเนื่องจากเราทำงานโดยถือหลักของความ “สุจริตใจอย่างยิ่ง” (Utmost Good Faith) มาตลอด คือ ชี้แจงข้อเท็จจริงที่เป็นประวัติสุขภาพของลูกค้าไปอย่างครบถ้วน ไม่เคยปกปิดข้อมูลสำคัญอะไรเลย เราจึงค่อนข้างมั่นใจว่าการเคลมทุกครั้งจะผ่านได้แบบฉลุย หรือถ้าบริษัทต้องการจะตรวจสอบย้อนหลังเราก็ยินดี เพราะทำทุกอย่างด้วยความถูกต้องครบถ้วนแล้ว
…
แต่มันก็มีอยู่บางกรณีเช่นกัน ที่การอนุมัติเคลมอาจจะสะดุดไปบ้าง (เช่นเคสตัวอย่างนี้) ซึ่งโดยมากจะเป็นเคสที่มีความคาบเกี่ยวกับข้อยกเว้นในกรมธรรม์ หรือ กฏเกณฑ์บางอย่างที่ไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครอง
…
เคสนี้ ลูกค้าแอดมิทด้วยอาการโควิด ไข้ไม่สูงเนื่องจากทานยาลดไข้ก่อนมา รพ. ลูกค้าเป็นบุคลากรทางการแพทย์ ดังนั้นจึงเข้าใจดีถึงเงื่อนไขของความจำเป็นทางการแพทย์ จึงพยายามดูแลตัวเอง รักษาตัวเองอยู่ 3 วัน ก่อนจะพบว่าอาการไม่ดีขึ้น ยังคงมีไข้สูง และมีอาการแทรกซ้อนอื่นๆ จึงตัดสินใจเข้ามาแอดมิทที่ รพ.
ตอนแรกสุด ลูกค้ามีความกังวล เนื่องจากพยาบาลแจ้งว่า อาการป่วยของลูกค้าไม่เข้าเงื่อนไขความคุ้มครองของบริษัทประกัน เพราะถือเป็นความเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple disease) แต่ตอนนั้นคุณหมอประเมินอาการในภาพรวมแล้ว ตัดสินใจเซ็นให้ลูกค้านอนแอดมิท
(ตรงนี้จึงเป็นประเด็นว่าความเจ็บป่วยครั้งนี้จะเข้าเงื่อนไขเบิกได้หรือไม่?)
เราแจ้งลูกค้าไปว่า ขอให้พี่สบายใจได้ ให้พักผ่อนและรักษาตัวไปตามกระบวนการของ รพ. ในส่วนของการเคลมให้เป็นหน้าที่ของผมเอง ผมยังเชื่อว่าบริษัทมีเหตุผลมากพอและจะอนุมัติความคุ้มครองให้ในท้ายที่สุด
…
ลูกค้านอนพักรักษาตัวไป 2 วัน เมื่ออาการดีขึ้น หมอจึงแจ้งว่าให้กลับบ้านได้ การเคลมรอบแรกเป็นการยื่น Fax Claim ผ่านระบบของ รพ.
ปรากฏว่าเคลม “ไม่ผ่าน” บริษัทแจ้งผลกลับมาว่า ขอให้ตัวแทนนำเอกสารเพิ่มเติมไปยื่นเบิกอีกครั้งหลังลูกค้าออกจาก รพ.
ตอนที่รู้ข่าวว่าเคลมไม่ผ่านในรอบแรก ลูกค้ารู้สึกกังวลใจพอสมควร เหตุผลเพราะประกันฉบับนี้ลูกค้าตั้งใจทำไว้ให้ตัวเองเป็นสวัสดิการดูแลเรื่องความเจ็บป่วยหลังหยุดทำงานแล้ว การเคลมไม่ผ่าน ก็ส่งผลกับความเชื่อมั่นเรื่องนี้ไปเหมือนกัน..
แต่ส่วนตัว ยังเชื่อมั่นในกระบวนการพิจารณา และความมีเหตุผลของบริษัทนะ เราจึงรีบโทรไปหาฝ่ายการเงินผู้ป่วยในของ รพ. แจ้งเจ้าหน้าที่ไปว่า ขอให้ยื่นเคลมให้อีกรอบได้ไหม โดยที่รอบนี้ขอให้ รพ.รวบรวมเอกสารที่จำเป็นให้ครบถ้วน คือ..
- รายละเอียดประวัติการรักษาทั้งหมดในครั้งนี้ของลูกค้า
- ใบรับรองแพทย์ ที่เขียนอธิบายเพิ่มเติมถึงเหตุผลความจำเป็นในการพักรักษาตัวใน รพ.ของลูกค้าครั้งนี้
เราขอร้องให้เจ้าหน้าที่ช่วยยื่นโต้แย้งไปอีกรอบ เพราะไม่อยากให้ลูกค้าต้องสำรองจ่ายไปก่อน อีกทั้งยังต้องการให้เกิดความสบายใจของลูกค้าอีกด้วย
เจ้าหน้าที่ฝ่ายการเงินน่ารักมาก รีบดำเนินการให้อย่างรวดเร็ว เราบอกเขาไปว่า ถ้ารอบนี้ไม่ผ่านอีกเราจะขอนำใบเสร็จและเอกสารทั้งหมดมาตั้งเบิกให้ลูกค้าด้วยตัวเองอีกครั้งหนึ่ง จะขอรบกวนเจ้าหน้าที่รอบนี้แค่รอบเดียว..
——
เวลาผ่านไปประมาณ 1 ชม. บริษัทก็แจ้งผลการพิจารณากลับมาว่า ”อนุมัติความคุ้มครองให้เรียบร้อย“ ตามที่ได้เรียกร้องไป ลูกค้าดีใจและโล่งใจมากที่ในที่สุดก็เคลมได้จริง และกล่าวขอบคุณเราที่คอยอยู่เคียงข้างตลอดเวลา พร้อมยังพิมพ์ข้อความที่เป็นแรงใจให้เรามากๆว่า ”เลือกตัวแทนถูกคนจริงๆ“
=====
โดยสรุปเคสนี้ สำหรับเราเป็นข้อคิดว่า
- เมื่อตัวแทนทำงานอย่างสุจริตใจ และด้วยความตั้งใจจริง คนที่ได้รับประโยชน์มากที่สุด คือ ลูกค้าที่เรารักนี่เองครับ
- บริษัทที่มีธรรมาภิบาลมากพอ จะพร้อมรับฟังเหตุผลเสมอ การเลือกบริษัทประกันจึงเป็นเรื่องสำคัญ เพราะคุณค่าของประกันไม่ได้อยู่ตอนซื้อ แต่อยู่ที่ตอนจะใช้แล้วใช้ได้จริง
- เมื่อทำงานด้วยการถือเอาประโยชน์ของลูกค้าเป็นที่ตั้ง ความดีและความสุจริตใจ จะเป็นเกราะคุ้มกันภัยให้ตัวแทนเสมอ �
ขอเป็นกำลังใจให้เพื่อนตัวแทนมุ่งมั่นทำงานด้วยความดีและความสุจริตใจเป็นที่ตั้งนะครับ มาช่วยยกระดับอุตสาหกรรมประกันชีวิตไปด้วยกันครับ
