15/01/2025
💙แบบประกันเหมาจ่ายพ่วงด้วย Copayment
มีผลเฉพาะประกันสุขภาพที่อนุมัติ✅
ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
และจะไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์เดิม
สรุป การเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ ตั้งแต่ 1 มีนาคม เป็นต้นไป ประกันเหมาจ่ายจะพ่วง Copayment | MONEY LAB
“ประกันสุขภาพแบบคุ้มครองเต็มจำนวนจะไม่มีขายแล้ว”
“ต่อไปเข้าโรงพยาบาลเราจะต้องร่วมจ่ายด้วย”
ประเด็นนี้เป็นที่ฮือฮาและถูกพูดถึงกันมากในวงการประกันช่วงปลายปีที่ผ่านมา
ล่าสุดทางสมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการประกาศเงื่อนไขออกมาแล้ว
มาดูกันว่าเงื่อนไขนี้คืออะไร ใครต้องร่วมจ่ายบ้าง
และหากมีประกันอยู่แล้วจะได้รับผลกระทบหรือไม่ ?
MONEY LAB จะย่อยเรื่องการเงิน การลงทุนให้เข้าใจง่าย ๆ
หัวใจของประกันสุขภาพ คือ การเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข ระหว่างผู้เอาประกันทุกคน โดยเราจ่ายเบี้ยประกันเพื่อโอนความเสี่ยงเรื่องค่ารักษาพยาบาลให้บริษัทประกัน
ในปัจจุบันประกันสุขภาพ มีด้วยกัน 3 แบบ คือ
1. แบบเหมาจ่าย หรือ Full Coverage
เป็นแบบที่บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาให้ตามจริง เต็มจำนวนตามวงเงินที่ระบุในกรมธรรม์
2. แบบมีความรับผิดส่วนแรก หรือ Deductible
เป็นแบบที่เราต้องจ่ายค่ารักษาส่วนแรกตามที่ตกลงกันไว้ ส่วนที่เหลือบริษัทจะจ่ายให้ แต่ไม่เกินวงเงินในกรมธรรม์
3. แบบมีค่าใช้จ่ายร่วม หรือ Copayment
เป็นแบบที่เราต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกครั้งเป็นเปอร์เซ็นต์คงที่ของค่ารักษาทั้งหมด ส่วนที่เหลือบริษัทจะจ่ายให้
ซึ่งแบบที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ แบบเหมาจ่าย เพราะให้ความคุ้มครองที่ครอบคลุม ทำให้เราไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล
อย่างไรก็ตาม ในช่วงที่ผ่านมาบริษัทประกันต้องเผชิญกับต้นทุนที่สูงขึ้นมาก เพราะเมื่อทำประกันแล้ว หลายคนเลือกที่จะนอนโรงพยาบาล แม้อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ส่งผลให้เบี้ยประกันแพงขึ้น
และบางคนถูกยกเลิกกรมธรรม์ในปีต่ออายุ เนื่องจากบริษัทประกันต้องบริหารความเสี่ยง โดยมักยกเลิกกรมธรรม์ของผู้ที่เคลมบ่อย แต่รักษาลูกค้าที่มีสุขภาพแข็งแรงเอาไว้
เพื่อแก้ปัญหานี้ จึงได้มีการกำหนดเงื่อนไขให้ใช้ Copayment ในการต่ออายุกรมธรรม์
ซึ่งหมายความว่า หากเราซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะถูกพ่วง Copayment มาด้วย
โดยการคุ้มครองจะถูกแบ่งเป็น 2 ช่วง
- ปีแรก จะได้รับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายเต็มจำนวน
- ปีต่ออายุ จะมีการพิจารณาว่าต้องร่วมจ่ายหรือไม่ โดยมีเงื่อนไขดังนี้
กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
- มีการเคลมโรคที่ไม่รุนแรง รวมกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
- ยอดการเคลมตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยประกันที่จ่าย
คิดเป็นอัตราการเคลม 200%
หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีต่ออายุ
โดยสูตรคำนวณอัตราการเคลม คือ
(ค่ารักษาพยาบาลทั้งปี / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี) x 100
มาลองดูตัวอย่างให้เข้าใจง่าย ๆ
ปี 2568 เราจ่ายเบี้ยประกัน 20,000 บาท ป่วยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง ด้วยอาการปวดหัว เป็นไข้ และท้องเสีย โดยมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมเป็นเงิน 45,000 บาท
อัตราการเคลมเท่ากับ (45,000 / 20,000) x 100 = 225%
เท่ากับว่าปีหน้า 2569 เราจะต้องร่วมจ่าย 30%
กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป
- มีการเคลมโรคทั่วไป ไม่รวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ รวมกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
- ยอดการเคลมตั้งแต่ 4 เท่าของเบี้ยประกันที่จ่าย
คิดเป็นอัตราการเคลม 400%
หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีต่ออายุ
มาลองดูตัวอย่างให้เข้าใจง่าย ๆ
ปี 2568 เราจ่ายเบี้ยประกัน 20,000 บาท ป่วยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง ด้วยโรคทั่วไป โดยมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมเป็นเงิน 90,000 บาท
อัตราการเคลมเท่ากับ (90,000 / 20,000) x 100 = 450% เท่ากับว่าปีหน้า 2569 เราต้องร่วมจ่าย 30%
และสุดท้ายหากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 เราจะต้องร่วมจ่าย 50% ในปีต่ออายุ
แต่อย่างไรก็ตาม หากปีไหนเราเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย แบบ Copayment ก็ไม่ได้หมายความว่า เราต้องร่วมจ่ายตลอดไป
เพราะบริษัทประกันจะพิจารณาใหม่ทุกปี หากในปีถัดไป เราเคลมน้อยลงและไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนด ก็สามารถกลับมารับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายเต็มจำนวนได้เหมือนเดิม
แต่ทั้งนี้แบบประกันเหมาจ่ายพ่วงด้วย Copayment นี้
จะมีผลเฉพาะประกันสุขภาพที่อนุมัติตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และจะไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์เดิม
จากเงื่อนไขทั้งหมดนี้ เราจะเห็นว่าประกันสุขภาพกำลังเปลี่ยนแปลงไป จากที่เคยให้ความคุ้มครองเต็มจำนวน ก็มีการเพิ่มเงื่อนไขร่วมจ่ายเข้ามา
สิ่งที่เราควรจับตามอง คือ เมื่อเราในฐานะผู้บริโภคต้องจ่ายมากขึ้น เบี้ยประกันสุขภาพที่ออกมาใหม่นี้จะปรับลดลงหรือไม่
เพราะหากเบี้ยยังราคาเดิม นั่นหมายความว่าผู้บริโภคต้องจ่ายมากขึ้น แต่ยังได้ความคุ้มครองเท่าเดิม การเปลี่ยนแปลงนี้ ก็อาจจะไม่ได้สร้างประโยชน์ให้กับผู้บริโภคได้อย่างแท้จริง..
#วางแผนการเงิน
#ประกัน
Reference
-https://online.pubhtml5.com/ikfiw/omhq/
