10/03/2022
#อีก1ความมั่นใจจากบริษัทAIAค่ะ
#ชัดเจนแจ่มแจ้ง🙋🏻👍🏻
#คปภ.ยัน แม้สีเขียว หากนอนรพ.
บริษัทใดไม่จ่าย เตรียมฟ้องประวิงสินไหม
ฝ่ายกฎหมายคปภ.ยัน ผู้ป่วยโควิดทุกราย ไม่ว่าสีเขียว สีเหลืองหรือสีแดง หากแพทย์ให้นอนรพ. ถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ ถ้าบริษัทประกันชีวิตใดไม่จ่ายสินไหม ให้แจ้งมาที่คปภ. คปภ.จะฟ้องในข้อหาประวิงการจ่ายสินไหม ปรับ 500,000 บาทต่อ 1 เรื่องร้องเรียน
จากกรณีที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ออกประกาศกำหนดแนวปฏิบัติในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวัน ที่ให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิด-19 สำหรับบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัยออกมา
แต่เนื้อความในประกาศมีลักษณะกำกวม กล่าวคือ ระบุว่า หากแพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลยพินิจว่า “มีความจำเป็นทางการแพทย์” ต้องเข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน ก็ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้ได้นั้น
กลายเป็นช่องโหว่ให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่ง ใช้คำว่า “ความจำเป็นทางการแพทย์” ในการปฏิเสธการจ่ายสินไหม ถึงแม้ลูกค้าคนนั้นจะติดเชื้อโควิดและได้รับคำแนะนำจากแพทย์ให้นอนรพ. แต่บริษัทจะบอกว่า เขาเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการน้อย ไม่จำเป็นต้องนอนรพ. กลายเป็นเรื่องที่ถูกวิพากษ์วิจารณ์กันมากในสื่อต่างๆ
สิ่งที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดความอ่อนไหวในหมู่ตัวแทนประกันชีวิตและผู้บริหารหน่วยงานขาย ที่สับสนและขาดความมั่นใจ จนไม่กล้าออกไปเสนอขายประกันชีวิตเพิ่ม ส่วนผู้บริหารหน่วยก็ขาดความมั่นใจในการไปชวนคนรุ่นใหม่เข้ามาร่วมงาน เพราะเนื้องานที่ทำอยู่มีความลักลั่น คลุมเครือมาก ไม่ต้องพูดถึงลูกค้า ผู้เอาประกันชีวิตที่ขาดความมั่นใจไปมาก เนื่องจากเข้าพักรักษาตัวในรพ.แล้ว ยังเบิกค่ารักษาไม่ได้
ตัวแทนหลายคนเข้ามาสะท้อนปัญหาว่า ลูกค้าแสดงความไม่พอใจว่า จ่ายเบี้ยมาสิบกว่าปี เพิ่งจะป่วยเป็นโควิดครั้งแรก เข้าโรงพยาบาลแล้วกลับเบิกค่ารักษาไม่ได้ จะจ่ายเบี้ยไปทำไม ขณะที่ตัวแทนอีกรายบอกว่า ลูกค้าเป็นครอบครัวใหญ่ จ่ายเบี้ยประกันทั้งครอบครัวมากกว่าหนึ่งล้านบาทต่อปี แต่พอป่วยเป็นโควิดนอนโรงพยาบาลแล้วเบิกไม่ได้ ก็พร้อมจะยกเลิกกรมธรรม์ทั้งครอบครัว ทำให้ตัวแทนขาดความมั่นใจในอาชีพของตน
ล่าสุด ผมจึงได้โทรศัพท์ไปหาผู้บริหารระดับสูงท่านหนึ่งของคปภ.(ขอสงวนนาม) ที่ดูแลฝ่ายกฎหมาย เพื่อขอความชัดเจนในการเรียกร้องสินไหมของผู้ป่วยสีเขียว ที่ได้รับคำแนะนำจากแพทย์ให้นอนโรงพยาบาล ว่าสามารถเบิกได้ทุกรายเสมอไปหรือไม่ ซึ่งท่านก็ให้คำยืนยันมาว่า การที่แพทย์ใช้ดุลยพินิจให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล นั่นเท่ากับมีความจำเป็นทางการแพทย์แล้ว
อย่างน้อยเมื่อเข้าโรงพยาบาล ก็ต้องมีการเจาะเลือด เอ็กซเรย์ปอด ให้ยาฟาวิพิราเวียร์ ถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์แน่นอน หากบริษัทใดไม่จ่ายสินไหม ให้แจ้งมาที่สำนักงานคปภ. ทางคปภ.จะทำการฟ้องบริษัทประกันชีวิต/ประกันภัยในข้อหาประวิงการจ่ายสินไหม ซึ่งมีโทษปรับถึง 500,000 บาทต่อหนึ่งเรื่องร้องเรียน หากมีคนร้องเรียนมา 10 คน ก็ปรับห้าล้านบาทสำหรับบริษัทนั้นๆ
อย่างไรก็ตาม ท่านฝากมาบอกว่า เนื่องจากในกฎหมาย ไม่มีการระบุถึงการใช้บริการแฟกซ์เคลม ทำให้บางบริษัทอาจงดให้บริการเสริมแฟกซ์เคลมแก่ลูกค้ากลุ่มสีเขียวที่มีอาการน้อย โดยให้ลูกค้าต้องออกเงินไปก่อน แล้วให้ส่งใบเรียกร้องสินไหม(ใบเคลม) ผ่านช่องทางตัวแทน หรือส่งที่บริษัทโดยตรง ซึ่งบริษัทจะพิจารณาเป็นรายๆไป ว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ (อันนี้ เข้าใจว่าเป็นมาตรการของบริษัทที่จะคัดกรองลูกค้าที่มีความจำเป็นน้อย เป็นการวัดใจว่า ลูกค้ายังเสี่ยงที่จะนอนรพ.หรือไม่ เพราะอาจจะเบิกไม่ได้)
“แต่ไม่ต้องห่วง คปภ.ถือว่าผู้ถือกรมธรรม์คนใดได้รับคำแนะนำจากแพทย์ให้นอนโรงพยาบาล นั่นถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์แล้ว หากบริษัทใดไม่จ่ายสินไหม ให้ส่งเรื่องร้องเรียนมาที่ผมได้เลย เพื่อที่คปภ.จะสั่งให้จ่ายสินไหมพร้อมกับปรับในข้อหาประวิงการจ่ายสินไหม รายละ 500,000 บาท” ผู้บริหารคปภ.ท่านนี้กล่าวให้ความมั่นใจ
จากคำยืนยันที่หนักแน่นของผู้บริหารคปภ.ท่านนี้(ซึ่งผมรู้จักดี) ทำให้ผมกล้าบอกกับพวกเราที่เป็นตัวแทนประกันชีวิตว่า หากมีลูกค้าของเราป่วยเป็นโรคโควิด ให้ปฏิบัติตามแนวทางต่อไปนี้
1. หากลูกค้าเป็นผู้ป่วยสีเหลืองหรือสีแดง เมื่อเข้านอนในโรงพยาบาล ให้ทำเรื่องเบิกตามขั้นตอนปกติ ใช้แฟกซ์เคลมได้ด้วย ซึ่งไม่น่าจะมีปัญหาอะไร
2. ถ้าเป็นผู้ป่วยสีเขียว ขอให้อยู่ในดุลย์พินิจของแพทย์ว่าต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่ ถ้าแพทย์ให้นอนโรงพยาบาล ขอยืนยันว่าเบิกได้แน่นอน แต่อาจจะใช้แฟกซ์เคลมไม่ได้ ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินไปก่อน แล้วมายื่นใบเคลมผ่านตัวแทนภายหลัง แต่ก็มีหลักประกันค่อนข้างแน่นอนว่า จะเบิกสินไหมได้
3. ผู้ป่วยสีเขียวรายใด ที่แพทย์แนะนำให้กักตัวที่บ้าน คนที่มีประกันสุขภาพแบบธรรมดาทั่วไป จะเบิกค่ารักษาพยาบาลหรือเงินชดเชยรายได้ไม่ได้ เนื่องจากไม่เข้าเงื่อนไขในกรมธรรม์ที่ระบุว่า ต้องพักรักษาตัวในรพ. (ยกเว้นว่าคนมีประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยนอกด้วย ถึงจะเบิกค่ารักษาได้)
4. เงื่อนไขข้างบน ให้รวมถึงผู้เอาประกันภัยที่นอนฮอสปิเทลด้วย เพราะในประกาศฉบับนี้ ระบุให้รวมถึงฮอสปิเทลและรพ.สนามไว้ในเงื่อนไขเดียวกัน
5. เกณฑ์ดังกล่าวให้มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม พ.ศ.2565 นับจากประกาศของคปภ.มีผลบังคับ
หมายเหตุ ถึงบริษัทประกันชีวิต/ประกันสุขภาพ
อย่างที่ผมเน้นย้ำเสมอว่า ในช่วงเปลี่ยนผ่าน บริษัทประกันชีวิต/ประกันภัยต้องยอมผ่อนปรนในบางเรื่อง ในเมื่อแพทย์มีดุลยพินิจให้ผู้เอาประกันภัยนอนโรงพยาบาล เราต้องให้เกียรติในดุลยพินิจของแพทย์ เพราะผู้ป่วยไม่รู้หรอกว่าอาการขนาดไหนถึงจะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ เมื่อแพทย์แนะนำให้นอนโรงพยาบาล เราก็ต้องเชื่อฟังแพทย์ บริษัทจะอ้างว่าเรามีอาการน้อยหรือไม่จำเป็น แล้วใช้เป็นเหตุในการปฏิเสธสินไหมนั้น เป็นเรื่องที่ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ปัจจุบัน
ขณะเดียวกัน การจ่ายสินไหมในปีนี้จะไม่มากเท่ากับปีที่ผ่านมาด้วยเหตุผลสองประการ
1. ปีที่แล้วโรงพยาบาลมักจะใช้ระยะเวลาในการรักษาผู้ป่วยถึง 14 วันแต่ปัจจุบันใช้เวลาในการรักษาผู้ป่วยประมาณ 7 วันเท่านั้น ขณะที่ผู้สูงอายุแทบทุกคนได้รับวัคซีนครบแล้ว โอกาสที่จะป่วยถึงขั้นโคม่า จะมีน้อยกว่าอดีต
2. ปีนี้ ผู้ป่วยโรคโควิดจะมีอาการน้อยหรือเบาบางกว่าปีที่ผ่านมา เนื่องจากเชื้อกลายพันธุ์ ทำให้แพทย์ส่วนใหญ่ จะแนะนำผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการน้อยให้กักตัวที่บ้าน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เท่ากับเป็นการช่วยกลั่นกรองลูกค้าให้นอนโรงพยาบาลน้อยลงกว่าปีก่อนๆ และเชื่อว่าในอนาคต อาการของโรคนี้ก็จะเบาบางลงไปอีก เนื่องจากคนส่วนใหญ่มีภูมิคุ้มกันหมู่แล้ว
ดังนั้น จึงขอให้บริษัทประกันชีวิต/บริษัทประกันสุขภาพ เสียสละไปอีก 1 ปีครับ
Cr.คุณ บรรยง วิทยวีรศักดิ์
